Vyšetření v těhotenství

Každá žena má právo zvolit si svého poskytovatele zdravotních služeb. V těhotenství to může být její registrující gynekolog nebo porodní asistentka, pokud těhotenství probíhá fyziologicky, bez komplikací a žena je v pořádku a zdravá, případně mohou péči poskytovat oba souběžně.

Péče gynekologa je hrazená z veřejného zdravotního pojištění, stejně jako poradny u porodní asistentky v rámci gynekologické ambulance/ordinace.

Péči komunitní porodní asistentky z velké části pojišťovny nehradí; ty přispívají pouze na 1 návštěvu porodní asistentky v těhotenství a na 3 návštěvy v domácím prostředí v průběhu šestinedělí. Žena však musí na tuto péči získat žádanku od svého gynekologa nebo praktického lékaře a zároveň porodní asistentka musí mít uzavřenou smlouvu s danou pojišťovnou. Dnes už žádanku na poporodní péči (3 návštěvy doma) získá každá žena po porodu automaticky. Bohužel pojišťovny téměř neuzavírají smlouvy s komunitními porodními asistentkami, a tuto péči tak budou prozatím nabízet především porodnice. Pokud ženy z různých důvodů chtějí v průběhu těhotenství, u porodu a po porodu komplexní péči komunitní porodní asistentky, musí si ji i nadále téměř celou hradit samy - pojišťovny přispívají na předporodní kurzy a laktační poradenství, cvičení, plavání atd., záleží na individuální nabídce jednotlivých pojišťoven.

Žádné vyšetření v průběhu těhotenství není ze zákona povinné, kromě screeningu přenosných pohlavních chorob (odběr krve v prvním a třetím trimestru). Cokoli může žena odmítnout, péči si volí a vybírá. Má právo dostat od svého ošetřujícího zdravotníka kompletní informace o benefitech, rizicích a alternativách každého zákroku, vyšetření a postupu. Může také změnit ošetřujícího gynekologa nebo si vyžádat jiný/druhý názor či péči na jiném pracovišti. Velmi malá část žen nedochází v těhotenství ke gynekologovi ani k porodní asistentce vůbec.

V běžné, v ČR obvyklé péči čekají ženu během těhotenství kontroly každý měsíc, resp. jednou za 4-6 týdnů. Ke konci těhotenství, přibližně od 36.-38. týdne, každý týden. Nejnovější doporučení říkají, že KTG monitoring (kardiotokografické monitorování plodu) před porodem nepřináší zlepšení perinatálních výsledků, přesto v ČR stále patří ke standardním postupům na konci třetího trimestru na většině pracovišť. Omezen by měl být i počet UTZ vyšetření, v případě fyziologického těhotenství bez komplikací postačují tři (jedno v každém trimestru). V ČR jsou ultrazvuková vyšetření nadužívána, mnoho gynekologů je dělá při každé kontrole; i použití UTZ však s sebou nese určitá rizika a vyšetření by neměla být dělána zbytečně a neúčelně. Ani kontroly děložního čípku a vaginální vyšetřování především po 30. týdnu těhotenství nejsou doporučeny a nemají žádný přínos, pokud neexistuje reálné riziko předčasného porodu. Žena by měla v průběhu těhotenství 2x navštívit zubního lékaře v těhotenské péči, a má nárok i na třetí běžnou preventivní zubní prohlídku (vše hradí pojišťovna). Je vhodné absolvovat i jednu návštěvu u praktického lékaře s natočením EKG.

PRVNÍ TRIMESTR, do cca 13.-14. týdne těhotenství

Prvním vyšetřením těhotné ženy je potvrzení těhotenství a komplexní prenatální vyšetření. To by mělo proběhnout v rozmezí 8.-10. týdne těhotenství, nejpozději do 14. týdne. V případě nechtěného těhotenství co nejdříve. Součástí je popis vaší pracovní a sociální situace a sepsání kompletní anamnézy:

• osobní – onemocnění, úrazy, operace, transfúze, alergie, závislosti atd.

• rodinné – onemocnění v rodině (závažná, chronická, dědičná)

• farmakologické – jaké léky a doplňky stravy pravidelně užíváte

• gynekologické – těhotenství, porody, potraty, gynekologické operace a onemocnění atd.

Součástí vstupní prohlídky je dle popisu zdravotních pojišťoven:

• zjištění aktuálního zdravotního stavu, kontrola fyziologických funkcí (tlak, tep, teplota, dechová frekvence) a fyzikální vyšetření (váha, výška, stav kůže, sliznic, orientace atd.)

• gynekologické vyšetření, vyšetření děložního čípku

• odběr/stěr materiálu z pochvy, čípku a hrdla děložního pro laboratorní vyšetření

• krevní testy: zjištění krevní skupiny a Rh faktoru, protilátek proti červeným krvinkám a proti pohlavním nemocem (syfilis, HIV, chlamydie) a žloutence typu B, krevní obraz, zjištění hladiny cukru v krvi, případně další biochemická vyšetření

• biochemické a mikrobiologické vyšetření moči

• ultrazvukové vyšetření, při kterém se zjišťuje především týden těhotenství, počet plodů a jejich vitalita (kód 63417).

Další postupy:

• Zevní vyšetření pánevních rozměrů pelvimetrem se dnes již téměř neprovádí, ale můžete se s ním setkat; někteří gynekologové přeměřují ženě pánev vnitřně ultrazvukem.

• Stejně tak jen výjimečně gynekolog kontroluje prsa ženy. Porodní asistentka se zaměřuje i na ně v rámci přípravy na kojení nebo zástavu laktace. Samovyšetření prsů je důležité i během těhotenství, porodní asistentka o něm klientku edukuje.

• Ženě je vystavena těhotenská průkazka – může ji vystavit jak gynekolog, tak komunitní porodní asistentka, zápisy do ní mohou provádět oba. V průkazce jsou uvedeny informace o průběhu péče a předpokládaný termín porodu dle ultrazvuku a poslední menstruace (o určování termínu porodu najdete informace v samostatném článku). Těhotenský průkaz je majetkem ženy, technicky se nejedná o zdravotní dokumentaci, ale o výpis z dokumentace.

• Také jsou určena možná rizika těhotenství. Porodní asistentka jako odborník na zdravé a fyziologické těhotenství v případě jejich zjištění předává ženu na "vyšší pracoviště", tedy do péče gynekologa, který je odborníkem na těhotenské patologie; ten také následně může doporučit péči na jiných odborných pracovištích (diabetologie, endokrinologie, gastroenterologie, kardiologie a jiné) a spolupracuje s lékaři daných odborností.

Pojišťovna v prvním trimestru hradí gynekologické ambulanci v rámci tzv. prvotrimestrálního balíčku tyto výkony: 09119, 09532, 63053, 63055, 63417, 63532.

Při každé prenatální návštěvě až do porodu jsou údaje a informace aktualizovány a jsou plánovány další návštěvy. Během každé těhotenské poradny je konzultován průběh těhotenství, probíhající změny, těhotenské potíže (otoky, hemoroidy, křečové žíly, bolesti, nevolnosti), změřen krevní tlak, vyšetřena moč (bílkoviny, cukr, pH atd.), kontroluje se váhový přírůstek. Také se kontroluje stav děložního čípku, může být stanoveno tzv. cervix skóre, je změřena vzdálenost od vrcholu (fundu) dělohy po stydkou sponu (symfýzu) a obvod břicha. Zároveň se kontrolují i ozvy miminka (poslechem nebo ultrazvukem) a jeho růst a pohyby. Palpačně přes břišní stěnu a/nebo ultrazvukem se zjišťuje velikost rostoucí dělohy (ke konci těhotenství také poloha plodu, odhad jeho váhy, množství plodové vody, a další parametry).

Pokud gynekolog kdykoli během těhotenství při běžné kontrole ultrazvukem zjistí nějaký problém, má podezření na vrozenou vadu nebo se jedná o rizikové těhotenství, odesílá ženu např. se žádankou s kódem 63415 (superkonziliární ultrazvukové vyšetření v průběhu prenatální péče) na vyšší pracoviště za účelem podrobnějších vyšetření a specializované péče.

Pojišťovna plošně nehradí:

Screening genetických (NT screening), rozštěpových a srdečních vad, preeklampsie a růstové restrikce, tedy kombinovaný test v 1. trimestru, ale je možné požádat o jeho zpětné proplacení z tzv. těhotenského balíčku u vaší pojišťovny. Tento test zahrnuje odběr krve v 11+0 až 11+6 týdnu těhotenství, UTZ vyšetření v 11+0 až 13+6 týdnu a závěrečné kombinované vyhodnocení získaných parametrů (spolu s anamnézou, věkem a krevním tlakem) ve speciálním počítačovém programu. Výsledkem je určení rizik genetických a morfologických abnormalit, preeklampsie a růstové retardace. Toto vyšetření může být doplněno NIPT testem z krve ženy, při kterém se izolují buňky plodu, resp. placenty, a z buněk se zjišťují genetické vady. Při pozitivním výsledku zpravidla následuje odběr plodové vody (AMC, amniocentéza) nebo choriových klků (CVS, vzorek z placenty) a konzultace s genetikem, které již hrazené pojišťovnou jsou.

DRUHÝ TRIMESTR, od 14. do cca 27.-28. týdne těhotenství

Pojišťovna v druhém trimestru hradí v gynekologické ambulanci v rámci tzv. druhotrimestrálního balíčku tyto výkony: 09119, 09532, 63055, 63411, 63417.

Ve 20.–22. týdnu kromě výše popsaných pravidelných těhotenských kontrol (krevní tlak, váha, moč, otoky atd.) následuje u gynekologa další, základní screeningové UTZ vyšetření s kódem 63411 - jde o vyšetření kontrolující aktuální průběh těhotenství (počet plodů, u vícečetného těhotenství chorionicita a amnionicita, vitalita plodu, biometrie – sledované rozměry, výpočet odhadované hmotnosti plodu, jeho morfologie/vzhled, umístění placenty a množství plodové vody). Pokud lékař zjistí jakýkoli problém, posílá ženu se žádankou na specializované pracoviště (viz výše, kód 63415) a/nebo na UTZ k dětskému kardiologovi, často to bývá v rámci jednoho UTZ vyšetření.

Také se znovu kontroluje krevní obraz, jedním z důvodů je riziko anémie.

Triple test je biochemický screening, test z krve, prováděný v cca 16. týdnu těhotenství. Slouží k odhalení některých vad plodu, rozštěpových, genetických, především Downova syndromu. Je dnes spíše doplňkovým vyšetřením vzhledem k nízké spolehlivosti (pouze 50-70 %) ve srovnání s dnes již běžně využívaným kombinovaným prvotrimestrálním screeningem se záchytem vad nad 95 %. Jeho nevýhodami jsou jak jeho vysoká falešná pozitivita a s tím související zbytečné stresování těhotné ženy, tak i relativně pozdní možnost ukončení gravidity v případě potvrzené vady plodu.

Mezi 24. a 28. týdnem těhotenství odesílá lékař ženu na test těhotenské cukrovky, ženu čeká orální toleranční glukózový test – oGTT. Popis jeho průběhu a další informace k těhotenské cukrovce (gestační diabetes) najdete např. tady: https://www.tehotenskacukrovka.cz/jak-se-zjistuje-pritomnost-tehotenske-cukrovky/ .

Pojišťovna plošně nehradí:

Superkonziliární ultrazvukové vyšetření v průběhu prenatální péče s kódem 63415 (zmíněno výše), nazývané též "druhý těhotenský screening" nebo "screening ve druhém trimestru". Optimální termín pro toto vyšetření, při kterém se kontroluje vývoj a růst dítěte, je 21.-22. týden těhotenství. Jeho součástí může být i prenatální echokardiografické vyšetření srdce. Toto vyšetření je v ČR plošně doporučováno všem ženám, které si ho hradí jako samoplátci a mohou žádat svou pojišťovnu o jeho zpětné proplacení; není však nezbytné a mělo by být indikováno jen ve vybraných případech. Gynekolog by takové ženy měl posílat na vyšší pracoviště se žádankou s tímto kódem (viz výše), pak je přímo plně hrazeno pojišťovnou.

TŘETÍ TRIMESTR, od 28. do 40.-42. týdne těhotenství (nebo déle)

Pojišťovna ve třetím trimestru hradí v gynekologické ambulanci v rámci tzv. třetitrimestrálního balíčku tyto výkony: 09119, 09532, 63055, 63115, 63413, 63417.

Základní screeningové UTZ vyšetření s kódem 63413 ženu čeká ve 30.–32. týdnu těhotenství (počet plodů, u vícečetného těhotenství chorionicita a amnionicita, vitalita plodu, biometrie – sledované rozměry, výpočet odhadované hmotnosti plodu, jeho morfologie/vzhled, umístění placenty a množství plodové vody). Pokud lékař zjistí jakýkoli problém, posílá ženu se žádankou na specializované pracoviště (viz výše).

Mezi 28.–34. týdnem těhotenství gynekolog znovu zkontroluje krevní obraz a nechá provést ještě jednou testy na HIV, syfilis a žloutenku typu B.

V období mezi 35. a 37. týdnem těhotenství těhotná žena absolvuje stěr z dolní části pochvy a konečníku na zjištění přítomnosti streptokoka skupiny B (zkratka GBS nebo SAG).

Mezi 36. až 37. týdnem by těhotná žena měla mít vybranou porodnici a měla by se v ní se žádankou od svého gynekologa objednat na vstupní vyšetření a zaevidování, tzv. check-in. Nedomluví-li se jinak, zůstává dále v péči svého registrujícího gynekologa. Cílem check-in postupu je seznámení s prostředím porodnice, poskytnutí organizačních informací a důležitých dokumentů k prostudování, vyplnění a podpisu, předání informací o dosavadním průběhu prenatální péče, zařazení těhotné ženy do skupiny dle rizika a případně stanovení způsobu vedení porodu (ukončení těhotenství). Dle stávajících doporučení ČGPS by měla těhotná žena přejít do péče porodnice nejpozději během 41. týdne, přičemž těhotenství by mělo být ukončeno do 42+0 týdne.

Pojišťovna plošně nehradí:

Nadstandardní ultrazvukové vyšetření mezi 30.-32. týdnu na specializovaném pracovišti bez žádanky od gynekologa. Jeho hlavním cílem je kontrola růstu miminka. Toto vyšetření slouží ke zjištění předběžné polohy plodu a jeho velikosti, uložení placenty a množství plodové vody. Součástí vyšetření je i vyšetření průtoků krve v plodu, pupečníku i v placentě a lze připojit i 3D/4D ultrazvukové vyšetření s reálným zobrazením vzhledu miminka.

Podrobný popis všech výkonů/vyšetření najdete podle kódů v "Seznamu zdravotních výkonů" na https://szv.mzcr.cz/Vykon/ .

Rizikové těhotenství

Ženy s rizikovým těhotenstvím jsou sledovány podrobněji a častěji s ohledem na konkrétní riziko. Veškerou takovou lékařem indikovanou péči pojišťovna hradí. Zdravotní pojišťovnou je např. hrazeno také superkonziliární ultrazvukové vyšetření (63415) v průběhu prenatální péče, které navazuje na pravidelné ultrazvukové vyšetření (jedno v každém trimestru, kódy 63417, 63411, 63413), a to v těch případech, kdy v rámci pravidelného základního ultrazvukového vyšetření byla zjištěna abnormalita (zmíněno také výše).

Míru rizika určí ošetřující lékař už při prvním vyšetření v těhotenské poradně, a to na základě anamnézy ženy a jejího aktuálního zdravotního stavu. Při každé další návštěvě poradny lékař stav znovu posuzuje a zvažuje míru rizika. V praxi to znamená, že se vždy provádí všechna potřebná vyšetření včetně zjištění váhy ženy z důvodu hlídání hmotnostního přírůstku, měření krevního tlaku, vyšetření m